El que subscribe ________________________
De nacionalidad: ____________
con domicilio en: ____________
Calle: ____________ Núm.: ____________Piso: ____________
Teléfono: ____________

Don / Doña: ________________________
De nacionalidad: ____________
De __ años de edad, muerto en ________el día __ de __ de 200__

De conformidad con el artículo 117 y siguientes de la Ordenanza de Cementerios,

MANIFESTA

Que es voluntad de: ________________________
Que el cadáver de su: ________________________
Fuera incinerado y sus cenizas, debidamente recogidas y depositadas en una urna, en su estado (marcar "X")

...... Natural
...... Reducidas a polvo
...... Entregadas a sus familiares
...... Para ser inhumadas, lugar:
...... Depositadas en el Jardín del Recuerdo

Lo hago constar a los correspondientes efectos legales para que no hayan obstáculos que impidan la realización de su última voluntad.

En ________________ a __ de __ de 200_

Al efecto de preservar la integridad emocional y física de familiares de las personas fallecidas.

NO SE PERMITIRÁ EL ACCESO A LA PLANTA INCINERADORA.